Povinné očkování proti hepatitidě typu B v kojeneckém věku. Má význam?

 Image V roce 2001 bylo zavedené do očkovacího kalendáře dětí povinné plošné očkování proti virové hepatitidě typu B. Po povinném očkování proti TBC čtvrtý den v porodnici, patří toto očkování, alespoň podle mého názoru, k těm kontroverznějším. Opravdu jsou naši tříměsíční kojenci ohroženi touto chorobou?

Co je hepatitida typu B

Hepatitida typu B je infekční onemocnění způsobující degenerativní zánět jater. Onemocnění může probíhat jako akutní ikterická nemoc (ikterus - žluté zbarvení pokožky a očního bělma), ale také úplně bez příznaků. Bezpříznakový průběh onemocnění je častější u dětí (až 90% dětí nemá žádné příznaky onemocnění), s věkem však stoupá počet onemocnění provázených typickými příznaky (u dospělých jedinců má příznaky 50-80% pacientů). Při symptomaticky probíhající akutní nemoci je větší pravděpodobnost úplného vyléčení než při bezpříznakovém, kdy je častější přechod do chronické fáze (tzn. léčba trvá déle než půl roku od stanovení diagnózy) [1]

Jako první se před vypuknutím akutní fáze objeví chřipkové příznaky - únava, nechutenství, nevolnosti, bolesti kloubů. Někdy se přidají i tlakové bolesti v horní části břicha. Některé z příznaků často před samotnou ikterickou fází ustupují. Po propuknutí vlastní nemoci se uvedené příznaky vystupňují, přidává se tmavé zbarvení moči, světlá stolice, ikterus. Infikovaný jedinec je nakažlivý od prvních projevů ještě před vypuknutím akutní fáze. Ta zpravidla trvá 4-6 týdnů. Obávanou komplikací je fulminantní průběh nemoci (= velmi prudce, superakutně probíhající, s dramatickými příznaky), kdy dochází k selhání jater, a který může být smrtelný. Fulminantní průběh se selháním jater je důvodem k urgentní transplantaci jater. [1]

Léčba hepatitidy není krátkodobá, při nekomplikovaném průběhu je podpůrná, ale asi 95% nemocných se zcela uzdraví. Zbývajících 2-6% přechází do chronické fáze, část tvoří asymptomatičtí nosiči, kteří ale nemusí být infekční, u druhé skupiny je nemoc “aktivní” a může se vyvinout (průměrně po více než 10-15 letech) v cirhózu jater s následnou rakovinou. [1]

Virus hepatitidy B (HBV) můžeme najít téměř ve všech tělesných tekutinách, pro přenos infekce má největší význam krev, ejakulát a vaginální sekret. Přenos HBV krví se děje např. ve zdravotnických zařízeních, a to buď jako profesní onemocnění zdravotníků nebo jako nemocniční nákaza pacientů. Tato nemoc je častá u nakromanů, kteří používají společně jehly, stříkačky či roztoky. Nebezpečné mohou být kontaminované nástroje při manikuře, pedikuře, akupunktuře, tetování či piercingu. Přenos může proběhnout také při společném používání holících strojků, zubních kartáčků nebo jiných předmětů, na kterých může zůstat mikroskopické množství zaschlé krve. Významný je přenos pohlavním stykem a z nakažené matky na novorozence.

Očkování jako prevence

První očkovací látky se vyráběly z krevní plazmy infikovaných jedinců, měli však velké množství nežádoucích účinků. Proto se našel jiný způsob výroby vakcíny – rekombinantí technologií. Očkování chrání 5 let. [1] V případě očkování proti hepatitidě B můžeme hovořit o dvou typech imunizace:
  1. aktivní imunizace - očkováním – tělo si samo vytváří protilátky, k aktivaci docházi usmrcenými viry;
  2. pasivní imunizace, kdy se do těla vpraví hotové protilátky. Pasivní imunizace se volí v případě, že existuje nebezpečí, že jedinec už do styku s HBV (virem hepatitidy B) přišel a tedy není čas na očkování. Tento způsob se volí například v porodnici, když dítě porodí žena už nakažená HBV. Novorozenci se pasivní imunizací okamžitě podá specifický imunoglobulin proti hepatitidě B (HBIg) zároveň s první dávkou očkování. Další tři dávky očkování (hexavakcíny) následují s přibližně měsíčním odstupem.[7] Pasivní imunizace se volí také v případě, že se například poraníte o jehlu odhozenou narkomanem. [1] Tehdy je důležité podat protilátky 48 hodin až jeden týden po předpokládaném přenosu HBV do těla. Ochranný účinek takto podaných protilátek trva 3-6 měsíců. [3]
Nežádoucí účinky očkování – vakcinace proti HBV nese poměrně velké riziko nežádoucích účinků. Mezi ty nejzávažnější patří:
  1. SIDS – do americké databáze VAERS přišlo od ledna 1996 do května 1997 18.000 hlášení o vedlejších účincích očkování, z toho bylo 54 případů náhlého úmrtí kojence;
  2. Alergické reakce – mnohokrát začínají jako “kopřivka”, mohou však přejít až k akutnímu bronchiálnímu astmatu nebo k alergickému šoku. Pravděpodobnost životu nebezpečného alergického šoku je 1:100.000;
  3. Onemocnění autoimunitního systému a neurologické problémy – z nich jsou nejčastější Guillain-Barrého syndrom, roztroušená skleróza (italští vědci považují za reálné, že se roztroušená skleróza projeví až u 3 z 1.000 12-letých dětí). Francouzská vláda v roce 1998 zrušila očkovací kampaň kvůli podezření na výskyt demyelinizačních onemocnění jako vedlejšího účinku po očkování. Francouzské sdružení pro výzkum roztroušené sklerózy nedoporučilo další aplikaci vakcíny proti HBV;
  4. Revmatické onemocnění – artritida (krátkodobá i chronická) jako následek po očkování je poměrně častá – projeví se asi u 1% očkovaných;
  5. Diabetes – v letech 1989 a 1991 se v souvislosti se zavedením plošného očkování kojenců na Novém Zélandě zvýšil počet dětí s diabetes o 60% na 18,2 dětí ze 100.000. Centres for Disease Control zveřejnil v roce 1998 údaje, které potvrzovaly souvislost mezi očkováním proti HBV a výskytem juvenilní cukrovky; [5]

Význam očkování

Jak jsem již uvedla výše, toto očkování má význam pro rizikové skupiny obyvatelstva, kam například patří novorozenci HbsAg pozitivních matek, u kterých představuje očkování velký přínos – před zavedením očkování novorozenců se ve více než 95% případech přenesl HBV na novorozence, očkováním se toto procento snížilo na minimum (v kontrolní skupině méně než 0,5%). [8] Dále patří k rizikovým skupinám zdravotnický personál, pacienti s častým příjmem krevních derivátů, se srpkovitou anémií, čekající na transplantaci orgánů, osoby s rizikovým sexuálním chováním, drogově závislí, cestující do oblastí s vysokým výskytem HBV. [4] Do povinného plošného očkování dětí bylo toto očkování zařazené v roce 2001. Jak velké bylo před tímto rokem riziko, že se dítě do 14 let hepatitidou B nakazí?

rok

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

počet všech nakažených

706

604

680

564

575

636

604

z toho dětí 0-14

29

8

38

20

19

22

23

Tab: Počet nových pacientů HBV v daném roce [6]

V první řadě je na místě napsat, že výskyt hepatitidy B vykazoval více než 15 let před zavedením povinného očkování trvalý pokles. Když se podíváme blíže na čísla hovořící o výskytu této choroby za posledních 7 let před zavedením povinného očkování, zjistíme, že u dětí do 14 let se tedy průměrně ročne nakazilo 22,7 dětí. [6]

Je tu i jistý nedostatek, nemám ze všech roků k dispozici údaje podle věku dětí, podle prostředí, ze kterého pocházejí, ani podle způsobu nákazy. Jistě by toto bylo více vypovídající, neboť 12 – 14 leté děti už mohou být jak sexuálně, tak i drogově aktivní. Dá sa proto předpokládat, že ty nakažené děti budou především ve vyšších věkových skupinách, statisticky to však potvrzené nemám, proto dále při výpočtu vycházím z faktu, že je výskyt onemocnění rovnoměrný ve všech věkových skupinách.

Pokud uvažuji, že se ročně průměrně rodí cca 100.000 dětí, dětí do 14 let je tedy 1.400.000, pravděpodobnost nákazy u jednoho dítěte je 0,00162%. Nedomnívám se, že je toto riziko tak vysoké, aby bylo důvodom k zavedení plošného očkování (přitom třeba samozřejmě mít na paměti, že pravděpodobnost nákazy u dětí do 10 let bude zřejmě ještě o dost nižší.)

Jedním z mediálně vděčných argumentů je jehla narkomana na dětském pískovišti. Ano, mnohé maminky se s ní setkaly a není na místě ji podceňovat. Jenže v případě, že se o ni dítě zraní, je ho nutné (ať už očkované či neočkované) opakovaně vyšetřit na přítomnost hepatitidy B, protože 5-10% očkovaných dětí si nevytvoří protilátky. V případě, že protilátky nemá, bude dítě pasivně imunizované a následně se proti hepatitidě B ještě naočkuje.

Hygienická služba v období od ledna 1998 do května 2001 (tzn. za téměř 3,5 roku) evidovala v Praze 113 osob poraněných nalezenou jehlou. Všichni byli následně vyšetřeni a sledováni, u nikoho z nich nedošlo k přenosu hepatitid ani HIV
. [1]

Před zavedením očkování proti hepatitidě B do povinného očkovacího kalendáře vypracoval, na pokyn ministerstva zdravotnictví, tým lékařů (v čele s MUDr. Jaroslavom Helclem, DrSc.) studii, která měla zhodnotit přínos zavedení tohoto očkování mezi povinné. Její závěry však vyznívají jednoznačně proti zavedení plošného očkování:

  • očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek má velmi dobrý efekt a není proto vhodné zavádět plošné očkování novorozenců.
  • ve věkových skupinách 15-19 a 20-24 roků je výskyt onemocnění klesající. Vzhledem k možné vnitrožilní narkomanii a aktivnímu sexuálnímu životu může nastat v této věkové skupině v budoucnosti nárůst hepB. Nedá sa proto vyloučit situace, že bude nutné zavedení plošného očkování pro dospívající mládež.
  • současnou prioritou (rok 1995) je pokračovat ve strategii očkování vybraných rizikových skupin obyvatelstva, do kterých by se měli zařadit osoby s úzkým kontaktem s nemocným hepatitidou B, nosičem HBsAg, a vybrané skupiny diabetiků. [9]


Plošné očkování proti této chorobě v kojeneckém věku má ještě jeden poměrně významný nedostatek. Z nedávných studií vyplývá, že při očkování v kojeneckém věku dochází po 10 letech k poklesu specifických protilátek, a to až u 40% očkovaných. Tak se stane, že 10-15 leté děti, ačkoli absolvovali základní očkování třemi dávkami vakcíny, nejsou před hepatitidou B při vstupu do kritického věku dostatečně chráněné. [10], [2]

Z uvedeného vyplývá, že tato choroba je z hlediska přechodu do chronicity pro děti nebezpečnější, protože čím dřív se dítě nakazí, tím větší je pravděpodobnost, že přejde do chronické fáze, kde hrozí poškození jater. Navzdory tomuto nebezpečí však bylo před zavedením povinného očkovaní riziko nakažení dětí z nerizikových rodin zanedbatelné, postačilo vyhledávání a očkování rizikových osob, což potvrdila také odborná studie. Na druhou stranu nežádoucí účinky očkování proti hepatitidě B jsou významné a svým výskytem převyšují přínos ze zavedení povinného očkování. Proto mi nedá, abych si nekladla otázku: bylo rozhodnutí o jeho plošném zavedení dostatečně odůvodněné? Jak toto očkování uskutečněné v kojeneckém věku ochrání dospívající mládež, když účinek tohoto očkování je jen 5, možná 10 let? Skutečně tím stát sledoval jen prospěch našich dětí?


Zdroje:

[1] Krekulová L., Řehák V.; Virové hepatitidy; Triton 2002
[2] Posilující očkování proti virové heptitidě typu B; www.vakciny.net
[3] Smetana J.; Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace
[4] Souhrn údajů o přípravku, Engerix-B, www.vakciny.net
[5] Hirte M.; Očkování, pro a proti; Fontána 2002
[6] Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
[7] Podešvová H.; Postup péče o novorozence HBsAg pozitivních a anti-HCV pozitivních matek; 2007
[8] Rožnovský L., Orságová I.; Postexpoziční očkováví proti virové hepatitidě B; 2006
[9] Helcl J.; Podklady pro strategii očkování proti virové hepatitidě typu B v ČR - Závěrečná zpráva
[10] Ochrana po očkování proti hepatitidě typu B ubývá; www.vakciny.net

Ľudmila (autorka není lékařka)