MUDr. Čížek: Připomínky k národní strategii očkování proti nemoci Covid-19

Sdílíme připomínky k národní strategii očkování proti covid-19, které MZ zaslal MUDr. Čížek.

 

1) Připomínky k indikačním skupinám

Jelikož doporučení z různých zemí se liší, možná by bylo vhodné vzít pro posuzování rizikovosti největší soubor 17 miliónů pacientů zveřejněný v časopise Nature (Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY, Elizabeth J.Williamson et al, Nature, Volume 584, pages 430-436)
https://www.nature.com/articles/s41586-020-2521-4

V tabulce 2 článku jsou podrobně rozpracovány rizikové faktory, z nichž vyplývá:

a) Samotné kritérium věku (bez ohledu na komorbidity) raději upravit na 70 let místo 65 let HR (CI 95%) fully adjusted 6,07 pro 70-79 let a 20,6 pro 80 let a více

b) Diabetes je výrazně rizikovější při HbA1 nad 58 mmol (HR 1,95)– zvážit doplnění tohoto kritéria

c) U hemato-onkologických onemocnění je výrazně vyšší riziko, pokud jsou diagnostikovánav posledním roce (zvážit přidání tohoto kritéria)

d) Chronické srdeční onemocnění nemá výrazně vyšší riziko (HR 1,17)

e) Chronické selhání ledvin má výrazně vyšší riziko při GFR pod 30ml/min (HR 2,52) – zvážit přidání tohoto kritéria

f) Další rizikovou skupinou jsou pacienti po mrtvici a s demencí (HR 2,16) – zvážit přidání této skupiny



2) Dodržení základní medicínské zásady „primum non nocere“ i poměru risk/benefit

Respektovat fakt, že genové vakcíny (včetně vakcín na principu vektoru) dosud nikdy nebyly v praxi použity, a mohou tedy představovat potenciální riziko dosud neznámých vedlejších účinků.

Respektovat fakt, že studie jsou prováděny na nepolymorbidní populaci mladšího věku, a že tedy nízký výskyt vedlejších účinků nelze extrapolovat na celou populaci a že tedy neznamená automaticky nízký výskyt i u rizikových skupin populace.

Přizpůsobit proto strategii očkování typu vakcíny a deklarovanému účinku vakcíny – viz tabulka:

 

 

Negenová vakcína

Genová vakcína

Vakcína nechránící před nákazou (jen před nemocí)

A

B

Vakcína chránící před nákazou

 

C

D

 

B    potenciálně nejméně výhodná vakcína - genová vakcína nechránící před nákazou, jen před vážným průběhem – proto aplikovat jen vysoce rizikovým skupinám populace
C    potenciálně nejvýhodnější typ vakcíny – aplikovat celému plánovanému spektru

Doporučoval bych proto deklarovat, že strategie očkování může být modifikována s přihlédnutím k typu vakcíny.

Samozřejmostí je bezpečnost vakcíny na základě klinických studií – zde nutno přihlédnout k výraznému zkrácení obvyklé doby klinických zkoušek pro vakcíny. Možnost vážných nežádoucích účinků není vyloučena jak ukazuje již první zkušenost firmy Astra Zeneca (1)
(1)    https://www.novinky.cz/koronavirus/clanek/astrazeneca-pozastavila-testy-vakciny-na-covid-19-dobrovolnik-nevysvetlitelne-onemocnel-40335745

Je nutno se poučit i z chyb v minulosti – příkladem budiž plošné povinné očkování proti prasečí chřipce ve Švédsku, které mělo za následek několik set lidí postižených narkolepsií (šlo o lidi dosud zdravé, mladé). (2) Tato nežádoucí událost byla diskutována i na kongresu filosofie a etiky v medicíně v roce 2013 se závěrem, že „zdravotnické úřady v případě, že doporučují očkování celé populace, ve skutečnosti přerozdělují utrpení od těch, kteří by onemocněli nebýt očkování, k těm, kteří měli vedlejší účinky očkování, a tyto dvě skupiny velmi pravděpodobně nejsou stejné osoby“. (3)

(2)    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6413474/
(3)    27th European Conference on Philosophy of Medicine and Health Care, University of Basel, Switzerland, 14-17 August 2013, Pandemic uncertainty - the ethics of mass vaccination Ahlzén, Rolf



3) Deklarace dobrovolnosti očkování

Z dosud známých údajů o onemocnění Covid-19 není zřejmé, zda prodělané onemocnění zanechává dlouhou imunitu. Je pravděpodobné, že onemocnění s těžším průběhem zanechává protilátkovou imunitu, ale je též pravděpodobné, že i onemocnění s lehčím průběhem zanechává buněčnou imunitu. V tom případě by prodělání nemoci bylo pro daného jedince výhodnější, než nutnost očkování (velmi pravděpodobně opakovaného). (4,5)
(4)    https://www.idnes.cz/zpravy/domaci/epidemiolog-jiri-beran-koronavirus-promoreni-meritelny-priznak-populace-covid-19.A200507_172554_domaci_kane
(5)    https://news.ki.se/immunity-to-covid-19-is-probably-higher-than-tests-have-shown

Vezmeme-li v úvahu tabulku z bodu 2 mé připomínky, pak:
B    povinnou aplikaci genové vakcíny chránící „jen“  před fatálním průběhem bych považoval za vysoce neetickou zejména u jinak zdravé populace (indikační skupina 2 a další)
A    pokud se prokáže předpoklad robustní (ať již protilátkové či buněčné) imunity po prodělání nemoci, pak by jedinec s nízkým rizikem profitoval z prodělání nemoci a nikoli z vakcíny
D    bylo by nutno posoudit eventuální benefit ochrany před nákazou oproti riziku nevyzkoušené vakcíny
C    pouze u této varianty negenové vakcíny chránící před nákazou by bylo možno teoreticky uvažovat o povinném očkování pro úzce vymezené skupiny, jimž lze očkování přikázat (policie, armáda)

Velmi mne znepokojují hlasy (zatím jen z některých zemí) volající po povinném očkování proti Covid-19, například v Austrálii (6,7) či na Slovensku (8,9). Podobné hlasy se již objevily i u nás v podobě náznaku až diskriminujících výhrůžek („Covid-pas“, který by fungoval jako propustka za hranice, jako oprávnění nenosit roušku atd) (10). Aby se předešlo spekulacím o podobných nehoráznostech, hraničících s porušením základních lidských práv, doporučuji v očkovací strategii jednoznačně deklarovat princip dobrovolnosti očkování proti Covid-19.

(6)    https://eurozpravy.cz/zahranicni/asie-a-australie/australsky-premier-chce-povinne-ockovani-proti-koronaviru.197fa9ea/
(7)    https://www.startitup.sk/ziadne-ockovanie-ziadne-cestovanie-antivaxeri-nebudu-moct-pouzivat-verejnu-dopravu-ani-jest-v-restauraciach/
(8)    https://spravy.pravda.sk/domace/clanok/558786-odbornici-budu-diskutovat-o-tom-ci-ockovanie-proti-covid-19-bude-povinne/
(9)    http://rozalio.cz/covid-19/1478-kto-a-ako-rozhoduje-o-korona-ockovani
(10)    https://tomasvyoral.blog.idnes.cz/blog.aspx?c=756594

 
S pozdravem

MUDr. Vladimír Čížek, lékař a předseda multicentrické etické komise


Aktuálně v legislativě

Zákon o ochraně veřejného zdraví

* Sněmovní tisk 530

* Vyhlášen ve Sbírce zákonů

Náš poslední článek ZDE.

 

Zákon o náhradě újmy způsobené

povinným očkováním

* Sněmovní tisk 451

* Vyhlášen ve Sbírce zákonů

jako zákon č. 116/2020 Sb.

Náš poslední článek ZDE.

O vyhlášce k zákonu ZDE.